FICHE D'INFORMATION SUR LES
SOINS SUR PACFICHE D'INFORMATION SUR LES
SOINS SUR PAC
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Soins demandant une actualisation des compétences
(pour les D.E <1992), un protocole thérapeutique,
l'élaboration et la tenue des dossiers de soins, la
transmission d'informations au médecin prescripteur.
La mise en place sous la peau d'une petite chambre d'injection ( Port A Cath) reliée à une grosse veine facilite les injections intraveineuses répétées de chimiothérapie. Cette chambre d'injection est placée sous anesthésie locale et enlevée de même à la fin du traitement.La localisation la plus fréquente est thoracique, mais elle peut être abdominale ou sur le membre supérieur.
Elles sont utilisées pour les raisons suivantes :
-Les interventions veineuses fréquentes.
-Les effets de certains produits perfusés altérant
les veines.
-Alimentation parentérale.
-Pathologies vasculaires.
-Sur SITE ou à DOMICILE.
-La régulation pour le tratement de
l'obésité morbide
L'Anaes émet de nouvelles recommandations qui ont pour objectif de proposer
des critères d'éligibilité des patients pour le déroulement
des chimiothérapies anticancéreuses à domicile dans des
conditions de sécurité et de qualité comparables à
celles de l'hospitalisation conventionnelle.
Elaborées à la demande de la Direction de l'hospitalisation et
de l'organisation des soins (DHOS), ces recommandations répondent à
l'une des 70 mesures du plan Cancer annoncées le 24 mars 2003 : «
définir les règles de la chimiothérapie à domicile
et plus généralement des soins à domicile, assurant la
qualité et la sécurité des soins ».
-Critères d'éligibilité des patients à une chimiothérapie anticancéreuse à domicile :recommandations de l'ANAES (format pdf)
. 
Les aiguilles de Huber :
Les aiguilles de Huber sont constituées d'une embase Luer
Lock en polycarbonate et d'une canule en acier inoxydable droite
ou courbe à 90° avec un biseau tangentiel de
Huber.Elles servent exclusivement aux chambres à
cathéter implantables. La forme de la canule permet
d'accéder à la chambre à cathéter
implantable en limitant au maximum les dommages au septum et la
douleur du patient.
Les aiguilles de Huber droites sont à utiliser pour
les prélèvements sanguins et les injections
ponctuelles, avec une seringue Luer Lock.
Les aiguilles de Huber à 90° sont à utiliser
pour :
- les transfusions ou les ponctions sanguines ou de
dérivés sanguins,
- les perfusions médicamenteuses ou de fluides
liquides,
- la nutrition parentérale.
les grippers
aiguille
de ponction à biseau type pointe de huber
aiguilles à ailettes
ailettes souples pour faciliter la mise en place
Diffuseurs portables
Les diffuseurs portables, grâce à l'action
conjointe d'un réservoir en élastomère
synthétique et d'un capillaire régulateur de
débit, permettant la réalisation de perfusions en
l'absence de toute source d'énergie. Il existe
différents matériels que l'on utilisera selon le
type de perfusions et les indications
thérapeutiques.
La prise en charge des diffuseurs portables est accordée sous entente préalable pour l'administration de chimiothérapie anticancéreuse, d'antibiothérapie continue ou de traitement antiviral ou antifongique pour les malades immunodéprimés, de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale, de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d'hypertension artérielle pulmonaire primitive par l'intermédiaire d'un cathéter ou d'une chambre à cathéter implantable.
Pompes programmables
1-La pompe CADD-1 a été
spécialement conçue pour l'ensemble des
chimiothérapies ambulatoires. Portable, elle permet non
seulement la déambulation du patient à
l'hôpital mais autorise également l'administration
de certains traitements intraveineux à domicile en toute
sécurité. Spécialement conçue pour la
perfusion en continue, elle offre de nombreuses
possibilités de programmation permettant une adaptation
des posologies.
2-La pompe Deltec CADD Plus est conçue pour une
administration médicamenteuse précise, que ce soit
en mode intermittent ou en perfusion continue. Afin de minimiser
le nombre d'interventions et d'améliorer de façon
certaine la qualité de vie du patient, des doses et
intervalles programmables permettent une administration fiable.
La pompe CADD Plus offre une nouvelle option (facultative), le
K.V.O. : "Garde Veine Ouverte", débit basal qui,
utilisé entre les périodes de perfusion, permet le
maintien du système ouvert.
L'analgésie, par administration médicamenteuse en
perfusion continue ou contrôlée par le patient est
aujourd'hui possible grâce aux pompes ambulatoires CADD-PCA
5800 et 5800R. Elles sont conçues pour des perfusions
sous-cutanées, intraveineuses ou péridurales
d'analgésiques ou d'anesthésiques. Elles offrent de
nombreuses possibilités de programmation. Quatre
schémas sont possibles : perfusion continue, dose
activée par le patient, perfusion continue et bolus
activé par le patient, bolus activé par le
médecin.
3-La pompe CADD-PCA 5800R se distingue par son câble de
télécommande autorisant le patient à activer
un bolus.
4-La pompe CADD Prizm VIP réunit les quatre programmes et
la technologie des pompes CADD. Sa flexibilité, sa
sécurité, sa facilité d'utilisation en font
un appareil de haute qualité.
Sets à usage unique
Set de remplissage de diffuseurs portables ou de pompes programmables
Set pour héparinisation de chambre
à cathéter implantable avec aiguille de Huber ou
cathéter central.
Set pour pose de perfusion de chambre à cathéter
implantable avec aiguille de Huber ou de cathéter
central.
Set pour pose de perfusion continue au bras du malade.
LES COMPLICATIONS DES PACS
L'infection
Avec la thrombose, c'est le risque le plus fréquent et le plus grave qui met rapidement en jeu le pronostic vital du patient.
LA PREVENTION REPOSE sur les principes suivants :
L'asepsie stricte tant à la pose que pendant la gestion
du cathéter. En effet, l'infection est durée
dépendante
La stérilité est à observer aussi bien au point d'insertion que sur les différents sites d'injection
Les manipulations doivent être réduites au minimum.
PAR CONSEQUENT :
Pour toute manipulation : un lavage des mains avec un savon antiseptique, port de gants stériles et de masque
Une désinfection de la peau (lors des pansements) ou du site d'injection (lors d'une injection ou de la pose de perfusion) avec un antiseptique (alcool à 70° ou PVPI dermique)
Eviter de refaire inutilement les pansements
Préférer les injections à l'aiguille dans un site d'injection, plutôt qu'à la seringue dans le robinet.
DIAGNOSTIC DE L'INFECTION LOCALE:
Certain : présence de pus au niveau du site d'insertion
du cathéter.
Probable : rougeur, douleur, oedème sur le trajet du cathéter, suintement (le pus est souvent absent chez les patients granulopéniques).
CONDUITE A TENIR :
Ne plus utiliser le cathéter.
Adresser le patient en milieu hospitalier, car il est souvent difficile de stériliser le cathéter, et l'infection locale d'un cathéter central évolue rapidement vers la bactériémie.
DIAGNOSTIC de l'infection générale:
La fièvre est évocatrice d'une infection sur le
cathéter lorsqu'elle se manifeste sous forme de clochers
thermiques et de frissons dans les heures qui suivent la
manipulation du cathéter.
Chez le patient neutropénique, elle doit être considérée comme étant d'origine infectieuse jusqu'à preuve du contraire.
Des signes locaux absents au niveau du cathéter n'éliminent pas la responsabilité de celui-ci.
On retiendra comme significatif : une température corrigée de 38,5° obtenue à une seule prise, ou deux prise à 38° entre 3 à 12 heures.
CONDUITE A TENIR :
Ne plus utiliser le cathéter.
Adresser le patient en milieu hospitalier, car tout retard
thérapeutique est une menace vitale.
La thrombose
La fréquence des thromboses varie entre 4 et 42%. Certains territoires (cave inférieur) sont plus exposés à ce risque.
LA PREVENTION REPOSE :
Sur la surveillance locale
Sur un rincage abondant (100ml minimum) avant et après chaque traitement et prélèvement de sang, afin d'éviter les dépots dans la lumière du cathéter
Et sur l'héparinisation après chaque injection, et systématiquement à intervalle de 2 mois en cas de non utilisation du cathéter.
DIAGNOSTIC :
Les signes cliniques sont variables selon que la thrombose est
localisée ou complète : douleur spontanée ou
lors d'une injection en amont du point d'entrée du
cathéter, oedème, circulation collatérale
superficielle.
A l'injection, on ressent une résistance élastique ou absolue.
CONDUITE A TENIR :
Ne pas tenter de désobstruer le cathéter
Ne plus utiliser le cathéter.
Adresser le patient en milieu hospitalier, pour confirmation du diagnostic et traitement (ablation du cathéter, ou traitement fibrinolytique sous contrôle biologique et radiologique).
L'embolie gazeuse
Elle est rare mais peut être redoutable.
Elle peut survenir au moment de la mise en place du cathéter, mais également au cours de son utilisation ou lors de son retrait.
LA PREVENTION REPOSE :
En dehors des manipulations :
sur le respect de l'étanchéité de la
voie veineuse (fermeture des robinets)
Pendant les manipulation sur :
la purge de tout segment avant branchement sur le
cathéter
la fermeture du robinet à 3 voies, ou clampage de la
ligne à chaque changement de seringue ou de perfusion, et
avant la pose ou l'ablation de l'aiguille de Huber.
DIAGNOSTIC :
Doit toujours être évoqué devant une
dyspnée aigüe et un collapsus brutal chez un patient
porteur d'un cathéter central.
CONDUITE A TENIR EN URGENCE :
Mise en déclive en décubitus latéral gauche
du patient.
Mise sous oxygénothérapie.
Hospitaliser d'urgence dans une structure disposant d'un
caisson hyperbare (si possible).
Embolie du catheter
L'embolie survient surtout lors des manoeuvres de désobstruction sous pression d'un cathéter thrombosé.
LA PREVENTION REPOSE SUR :
l'interdiction d'utiliser des seringues de petit volume (1
à 2ml) pour tenter de désobstruer le
cathéter. En effet, ce type de seringues exerce des
pressions trop grandes sur le cathéter 'bouché', et
peut entraîner la rupture et la migration du
cathéter.
DIAGNOSTIC :
La rupture du cathéter se fait près du point
d'entrée de la veine.
L'extrémité distale du cathéter va migrer dans le ventricule droit, voire dans les artères pulmonaires.
La symptomatologie est souvent discrète ou absente.
Cependant, des signes doivent attirer l'attention :
difficulté et douleur à l'injection ou
à la perfusion
absence de reflux sanguin
extrasystoles ventriculaires...
CONDUITE A TENIR :
Refermer stérilement le pansement.
Adresser le patient en milieu hospitalier, pour examen radiologique et retrait du cathéter embolisé.
Déchirure de
la membrane de silicone
L'utilisation d'une aiguille non appropriée risque de léser la membrane de silicone.
LA PREVENTION REPOSE SUR :
L'utilisation exclusive d'aiguilles à pointe de Huber
:
aiguilles droites pour injections simples
aiguilles coudées à 90° pour perfusions
Une bonne technique d'utilisation de ces aiguilles : piquer
perpendiculairement à la peau, au centre de la chambre
jusqu'à butée.
Le changement de l'aiguille tous les 5/7 jours, lors d'un traitement continu. Elle est protégée par un pansement stérile.
Extravasation accidentele de produit
L'extravasation de produit est possible en cas de mauvaise introduction de l'aiguille de Huber ou de déchirure de la membrane.
LA PREVENTION REPOSE : sur le test de reflux.
Si ce reflux n'existe pas,
ne pas injecter,
ne pas tenter de manoeuvre de désobstruction,
mais adresser le patient en milieu hospitalier pour
contrôle de la chambre.
mais certaines chambres sont antireflux
DIAGNOSTIC :
Accident récent : oedème ±
érythème ± douleur.
Par la suite, ulcération et nécrose éventuelle.
CONDUITE A TENIR :
Dès suspicion d'extravasation :
arrêter la perfusion
adresser le patient en milieu hospitalier, en mentionnant la
nature du produit perfusé.
En cas de nécrose, adresser le patient en milieu
hospitalier
Retournement du site implanté
C'est une éventualité qui peut survenir en particulier lors d'un amaigrissement du patient
SURVEILLANCE des PACS
SURVEILLER L'ETAT LOCAL :
Peau (rougeur, oedème, douleur, suintement, pus)
Pansement (mouillé, souillé,
décollé)
La bonne fixation du cathéter s'il s'agit d'un
cathéter simple
La présence de douleur à la palpation, ou d'un
gonflement du trajet veineux en amont du point de ponction, ou
l'apparition d'une circulation collatérale
L'apparition d'une douleur à l'injection
SURVEILLER L'ETAT GENERAL :
C'est principalement la surveillance de la courbe thermique :
L'apparition de frissons, avec clocher thermique dans les heures qui suivent la manipulation d'un cathéter, est très évocatrice d'une infection liée au cathéter
On retiendra comme significatif : une prise de température corrigée de 38,5° ou deux prises à 38° entre 3 à 12 heures.
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